АКЦІЇ! ПЕРЕГЛЯНУТИ ПОВНИЙ ПЕРЕЛІК ДОСТУПНИХ ПРОПОЗИЦІЙ МОЖНА ТУТ
Категорії новин:
Репродуктивна функція та оцінка раннього терміну вагітності. Частина 2
Матка
Як міометрій, так і, зокрема, ендометрій надзвичайно чутливі до стероїдів яєчників, а саме естрогенів і прогестеронів. Естрогени мають прямий вплив на гладкі м'язові волокна міометрію.
Зміни в зовнішньому вигляді міометрію, спричинені коливанням рівня естрогену, зазвичай є відносно поступовими (за винятком вагітності), особливо в порівнянні з його впливом на ендометрій. Вони відображаються на ультразвуковому дослідженні у вигляді розміру матки та товщини міометрію, текстури (сіра шкала) та залозистого вигляду, а також васкуляризації міометрію.
Для порівняння, ендометрій, що складається з залозистого епітелію, зазнає значних мікроскопічних змін у своїй залозистій структурі та функції. Це відбувається циклічно і забезпечує фізіологічну основу овуляційного/менструального циклу.
Під час передовуляційної фази (тобто проліферативної або фолікулярної фази) менструального циклу ендометрій інтенсивно розростається під впливом естрогену. Залози ендометрію швидко розвиваються і утворюють так звану строму ендометрію. Це збільшення і видовження ендометріальних залоз, які виходять з базальної області і ростуть у напрямку до поверхневих шарів тканини, спричиняють циклічні зміни і характерний ультразвуковий (сірий) вигляд ендометрію (рис. 7). Сучасна високороздільна ультразвукова система детально демонструє розвиток залоз із наближенням до овуляторної фази. Одночасно SMI ідентифікує спіральні артерії, що ростуть між залозами. Повна та належна оцінка ендометрію передбачає оцінку товщини, текстури та васкуляризації (рис. 8).
Рис. 8 А: Високоякісне зображення сірої шкали дозволяє виявити незначні зміни тканин в стромі ендометрію та проліферацію залоз в ендометрії в період овуляції. Рис. 8 Б: Висока роздільна здатність SMI дозволяє візуалізувати дуже тонкі спіральні артерії, що простягаються між залозами ендометрію, що розвиваються, як показано на (рис. 8 А).
Рис. 8 B: Підвищена чутливість, що забезпечується монохромним SMI, дозволяє отримати ще більш детальну інформацію про нормальну васкуляризацію в периовуляторному ендометрії (рис. 8 C).
«Кольорове» та «монохромне» SMI-дослідження ендометрію відіграє вирішальну роль у підтвердженні необхідного розвитку тканин для пристосування та підтримки імплантації бластоцисти. Вони дозволяють ефективно розпізнавати судинні зміни, пов'язані з патологічними захворюваннями ендометрію на ранній стадії розвитку.
Тривалість фази фолікула, тобто від припинення менструації до овуляції в природних циклах, зазвичай становить від 10 до 12 днів, але в ряді випадків може значно варіюватися. Товщина ендометрія зазвичай становить від 7,5 до 10,0 мм під час овуляції, але знову ж таки можуть спостерігатися значні відхилення. Примітка: вимірювання товщини само по собі не обов'язково відображає те, що можна вважати адекватним розвитком ендометрія в період овуляції.
У більшості нормальних циклів овуляція відбувається приблизно через 13–16 днів від першого дня попередньої менструації. Підвищення рівня естрогену викликає сплеск лютеїнізуючого гормону, що секретується гіпофізом, який, у свою чергу, сприяє овуляції протягом 30–40 годин. Під час овуляції відбуваються швидкі зміни в текстурі ендометрію. Ендометрій виглядає однорідно дуже ехогенним порівняно з сірим кольором міометрію (рис. 9).
Це результат швидких змін у залозистому епітелії та пов'язаній з ним васкуляризації. Примітка: SMI не використовується після овуляції через побоювання щодо біологічних ефектів кольорового доплера. Овуляційний цикл тепер вступає в секреторну або лютеїнову фазу. Описані особливості є прямим результатом дозрівання фолікулів яєчників. Гормональне середовище в матці, особливо те, що впливає на ендометрій, стає прогестеронодомінуючим і залежить від продовження гормональної активності жовтого тіла після овуляції (рис. 9).
Основна функція прогестерону полягає в стимулюванні секреторної функції ендометрію з метою створення сприятливого середовища для імплантації та підтримки розвитку раннього зародка. Одночасно із збільшенням змін у залозах на стадії після овуляції відбуваються помітні зміни в самих клітинах строми (сполучної тканини).
У клітинах, які стають дуже еозинофільними, відбувається підвищення метаболічної активності. Ці зміни, що відбуваються на клітинному рівні, сприяють так званій децидуалізації, якщо відбувається зачаття. Якщо вагітність не настає протягом даного менструального циклу, прогестерон, що виробляється жовтим тілом, починає зменшуватися на пізній стадії секреторної фази і припиняє вироблятися на 10–12 день після овуляції. Ендометрій піддається ішемічному некрозу і руйнується, зрештою виводиться у вигляді менструальних виділень, що супроводжуються кровотечею (рис. 10). У разі вагітності ендометрій, який називається децидуальною оболонкою, продовжує розвиватися під впливом естрогенів і підтримується секрецією прогестерону з інтактного, активного жовтого тіла (рис. 13).
Сірошкальне зображення УЗД підтверджує продовження проліферації ендометрію, а SMI підтверджує наявність стійкого жовтого тіла. Розпад ендометріальної тканини та/або недостатність жовтого тіла можна визначити відносно рано в секреторній фазі. Можливість візуалізації цих змін за допомогою сучасних методів трансвагнального УЗД дозволяє за допомогою ультразвуку виявляти випадки дефіциту лютеїнової фази (прогестерону). Ультразвук залишається важливим елементом не тільки в рамках досліджень фертильності, але й для моніторингу перебігу ранньої вагітності та дослідження випадків повторних викиднів.
Рис. 9: Типовий вигляд ендометрію та нещодавно зруйнованого (овульованого) жовтого тіла приблизно через 40 годин після (ургентного) сплеску LH. SMI демонструє безперервну активність жовтого тіла з метою підтримки ендометрію в лютеїновій фазі циклу.
Рис. 10: Дослідження ендометрію за допомогою градації сірого та еластографії в реальному часі (RTE). RTE виявляє руйнування тканин у середині лютеїнової фази, яке походить з поверхневих шарів ендометрію, у циклі без зачаття.
Ранній термін вагітності
Запліднення відбувається в матковій трубі. Вії, що є частиною стовпчастого епітелію, який вистилає просвіт труби, забезпечують хвилеподібні рухи, щоб транспортувати нерухоме запліднену яйцеклітину до порожнини матки. Порушення цього механізму може призвести до імплантації в самій трубі і виникнення позаматкової вагітності. Під час запліднення ядра сперматозоїда і яйцеклітини зливаються, утворюючи зиготу. Відбувається швидке поділ клітин, в результаті якого утворюється щільне скупчення клітин, морула.
Поділ внутрішніх клітин призводить до утворення заповненого рідиною простору, оточеного зовнішніми клітинами. Цей процес завершується приблизно за 5 днів після запліднення.
Отриманий організм називається бластоцистою. Перші етапи імплантації в порожнину матки відбуваються приблизно через день після утворення бластоцисти. На цьому етапі зовнішні шари клітин бластоцисти утворюють трофобласт. Ці клітини утворюють плаценту та інші позаембріональні структури. Внутрішня клітинна маса, ембріональний диск, утворюється в закритому просторі з рідиною – ці клітини утворюють ембріон.
В рамках процесу імплантації трофобластичні клітини далі диференціюються на два шари. Зовнішній шар (синцитіотрофобласт) бере активну участь у виробленні плацентарних гормонів, включаючи hCG (людський хоріонічний гонадотропін), і відповідає за транспортування поживних речовин від матері до раннього ембріона. Внутрішній шар (цитотрофобласт) бере участь в інвазивному процесі, необхідному для успішної імплантації і, в кінцевому підсумку, формування плаценти.
Одночасно з прикріпленням бластоцисти ендометрій зазнає кардинальних біохімічних і морфологічних змін, тобто децидуалізації. Децидуалізовані клітини швидко розмножуються і поширюються, повністю охоплюючи ранній ембріон. Ендометрій, який тепер називається децидуальною оболонкою, продовжує залежати від прогестерону, що секретується існуючим жовтим тілом яєчника. ХГЧ, що виробляється розвиваючимся трофобластом, сприяє активності жовтого тіла, яка є необхідною протягом перших кількох місяців вагітності. Порушення цієї важливої взаємозалежності між яєчником і ендометрієм багато хто вважає основною причиною раннього викидня.
Рис. 11: 3D УЗД-оцінка ранньої вагітності (овуляція + 26/7). Багатосекційна 3D-реконструкція демонструє правильне розташування та однорідність плацентарного мішка, а також сприятливі ультразвукові ознаки децидуальної реакції. На відтвореному зображенні чітко видно, що діаметр плода наближається до розміру синовіального мішка, що свідчить про нормальний ранній ембріональний розвиток на цьому етапі. Дуже детальне зображення, отримане в результаті постобробки відтвореного зображення, дозволяє розпізнати однорідне потовщення стінки плацентарного мішка, що є наслідком швидких трофобластичних змін.
Рис. 12: Зображення за допомогою методу Shadow Glass, що показує розвиток зародка (овуляція + 26/7) та ріст плода (овуляція + 39/7) відповідно. На останньому зображенні чітко видно розвиток плацентарної тканини.
Рис. 13: Нормальний розвиток плода на 32/7 день після овуляції та оцінка SMI відповідної активності жовтого тіла. Світло-сіре зображення демонструє ділянку підвищеного потовщення трофобласту (цитотрофобласту) як частину раннього плацентації.
УЗД підтверджує продовження потовщення ендометрію та ознаки пов'язаного з цим розвитку залоз протягом перших кількох тижнів вагітності. SMI виявляє периферичну васкуляризацію навколо жовтого тіла. Плацента зазвичай виявляється через 3 тижні після зачаття, тобто на 5 тижні клінічної вагітності. Рівномірне потовщення ранньої стінки плаценти є ознакою нормальної трофобластичної реакції і залишається корисним маркером для оцінки прогресування вагітності до стадії, коли можна виявити серцеву активність плода.
Рівномірне потовщення стінки раннього плацентарного мішка свідчить про нормальну реакцію трофобластів і залишається корисним маркером для оцінки прогресу вагітності до стадії, коли можна продемонструвати серцеву активність плода . SMI трофобластичної активності не проводиться у випадку успішної вагітності. Однак це корисний показник ступеня прикріплення плацентарного мішка у випадках підтвердженого раннього переривання вагітності. Васкуляризація трофобластичної тканини, пов'язана з позаматковою імплантацією, що демонструється за допомогою SMI, є надійним показником стану вагітності та важливим фактором щодо клінічного ведення.
Сам плід і ознаки серцевої діяльності плода зазвичай виявляються на 4-му тижні після зачаття, тобто на 6-му тижні клінічної вагітності. На цьому етапі діаметр зародкового міхура приблизно дорівнює розміру тіла зародка. Плацентний міхур залишається рівномірним за контуром, з добре вираженими трофобластичними шарами. Локальне збільшення товщини трофобластичного шару є результатом диференційних змін в рамках нормального плацентації і стає очевидним на 7 тижні клінічної вагітності. Ендометрій залишається проліферативним з точки зору його ультразвукового вигляду (рис. 12). Візуалізація активності 2-ї фази залишається вирішальною на цьому етапі з прогностичної точки зору
(рис.13)
Висновок
Досягнення в області ультразвукової візуалізації дають можливість краще зрозуміти фізіологічні процеси, пов'язані з овуляцією та раннім зачаттям. Фізіологічні зміни, особливо в матці та яєчниках, можна оцінити за допомогою детальної ультразвукової візуалізації відповідних анатомічних особливостей. SMI описує різні зміни, які відображають активність ключових гормонів.
Сучасна ультразвукова діагностика є невід'ємною частиною оцінки фертильності та управління допоміжними репродуктивними технологіями. Вона є ключовим елементом у дослідженні та лікуванні повторних викиднів. Розвиток ультразвукової технології, описаний вище, значною мірою сприяв усвідомленню того, що функціональні проблеми, а не патологічні захворювання, залишаються основною причиною так званих гінекологічних симптомів.
Останні новини та події