Важливість ранньої діагностики ожиріння печінки та клінічна роль УЗД

Вступ

Оскільки ожиріння печінки є безсимптомним захворюванням, часто буває так, що його вперше виявляють під час планового медичного огляду. Тим не менш, якщо його не лікувати, воно може прогресувати до цирозу або раку печінки. Ожиріння печінки також часто асоціюється з метаболічним синдромом.

У цій статті представимо важливість діагностики жирової печінки на ранніх стадіях і оцінимо клінічну цінність ультразвукового дослідження в діагностиці та лікуванні пацієнтів із цим захворюванням.

Сучасний підхід до лікування хворих на жирову дистрофію печінки

Ожиріння печінки патологічно характеризується накопиченням нейтральних ліпідів у печінці. Як правило, на ранніх стадіях воно протікає безсимптомно, тому пацієнти з цим захворюванням не звертаються до лікарні за допомогою. Більшість пацієнтів ідентифікують під час планових медичних оглядів, які проводяться в лікарнях і на робочих місцях.

Ожиріння печінки також іноді може виявлятися під час обстеження пацієнтів, які отримують лікування від захворювань, таких як діабет.Останніми роками кількість пацієнтів із жировою дистрофією печінки, виявленою під час обстеження, зростає. Це також стосується нашого закладу, де вона виявляється у 30–40% пацієнтів, які проходять обстеження.

Раніше вважалося, що ожиріння печінки спричинене вживанням надмірної кількості алкоголю. Але сьогодні проблема, відома як неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП), широко визнана.

Важливість ранньої діагностики жирової дистрофії печінки

НАЖХП можна розділити на два основні типи:

1. неалкогольний стеатогепатит (НАСГ), який має тенденцію прогресувати до більш серйозних захворювань,

2. і неалкогольний жировий гепатит печінки (НАЖП), який має тенденцію залишатися відносно стабільним. У пацієнтів з НАСГякі становлять від 10% до 20% пацієнтів з НАЖХП3, фіброзні зміни, як правило, стають більш вираженими протягом 5-10 років до розвитку цирозу печінки. У деяких із цих пацієнтів може навіть розвинутися рак печінки.

Діагноз НАСГ ґрунтується на патологічному виявленні крапель ліпідів у 5% гепатоцитів у поєднанні з балонною дегенерацією та наявністю запалення в печінкових часточках. Найважливішим фактором у визначенні прогнозу є тяжкість фіброзних змін та зрозуміло, що тяжкість жирової дегенерації не має жодної кореляції з прогнозом. Тим не менш, у пацієнтів з жировою дистрофією печінки прогресуванню фіброзних змін можна запобігти шляхом медичного втручання, щоб змінити спосіб життя пацієнта, наприклад, дієти та вправ. Таке втручання має бути спрямоване на зупинку прогресування фіброзних змін до того, як вони призведуть до незворотних змін у печінці.

Ось чому рання діагностика пацієнтів з ожирінням печінки має таке велике клінічне значення. Крім того, багато пацієнтів із жировою печінкою також страждають від метаболічного синдрому. Іншими словами, ожиріння печінки можна вважати ранньою діагностичною ознакою метаболічного синдрому, і якщо воно виявлено на ранніх стадіях, лікування метаболічного синдрому може бути розпочато негайно, щоб уникнути розвитку прогресуючого атеросклерозу. Можна очікувати, що це знизить рівень смертності та покращить прогноз пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, цереброваскулярними захворюваннями та захворюваннями, при яких потрібен гемодіаліз. Як зазначалося вище, рання діагностика жирової дистрофії печінки надзвичайно важлива для лікування пацієнтів із захворюваннями печінки та метаболічним синдромом.

Найбільш часто використовувані методи діагностики жирової дистрофії печінки та їх характеристика

Методи, які найчастіше застосовуються для діагностики стеатозу печінки, включають:

• біопсію печінки,
• КТ,
• МРТ протонної щільності жирової фракції (MRI-PDFF),
• FibroScan® з контрольованим параметром ослаблення (CAP)
• діагностичне ультразвукове дослідження.

Кожен із цих методів має як сильні, так і слабкі сторони.

Біопсія печінки раніше була золотим стандартом для оцінки стеатозу печінки. Однак існує ризик помилки відбору зразків, оскільки кількість зібраної тканини досить мала, а точність діагностики також може бути знижена, оскільки результати мають тенденцію відрізнятися залежно від лікаря, який проводить патологоанатомічний огляд. Біопсія печінки також є інвазивною процедурою з високим ризиком розвитку ускладнень.

З цих причин останніми роками відбувся зсув у бік діагностичних методів зображення.

Під час КТ-досліджень співвідношення печінки та селезінки можна використовувати для точної та об’єктивної ідентифікації стеатозу незалежно від використовуваного КТ-сканера. Співвідношення печінки до селезінки від 0,9 до 1,1 з вмістом жиру в печінці 30% або більше на основі патологічного дослідження було визначено як абсолютний поріг для діагностики стеатозу печінки. Звичайно, одним з головних недоліків КТ є рентгенівське опромінення.

MRI-PDFF — це неінвазивний метод, який можна використовувати для оцінки всієї печінки з чудовою відтворюваністю та точністю. Однак, через високу вартість і тривалий час обстеження неможливо виконати MRI-PDFF всім пацієнтам. Крім того, оскільки в системах МРТ використовуються потужні магніти, існують деякі обмеження при обстеженні пацієнтів з імплантованими пристроями, такими як кардіостимулятори. Також важко обстежити пацієнтів, які страждають на клаустрофобію.

FibroScan® with CAP – ще один неінвазивний метод, який може надати об’єктивні показники для кількісної оцінки тяжкості жирової дегенерації. Однак, одна проблема полягає в тому, що ступінь жирової дегенерації в печінці може бути нерівномірною. Тому отримані значення можуть відрізнятися, в залежності від конкретних досліджуваних областей і тому можуть не точно відображати справжній клінічний стан усієї печінки.

Ультразвукове дослідження є неінвазивним і економічно ефективним методом, який зараз відіграє основну роль у скринінгу жирової дистрофії печінки.

Оскільки обстеження можна проводити швидко та легко, УЗД також ідеально підходить для подальшого спостереження. У минулому, загалом, вважалося, що дані ультразвуку були відносно ненадійними та мали тенденцію змінюватися залежно від конкретних налаштувань сканування та кваліфікації оператора. Однак, завдяки останнім технологічним досягненням, таким як впровадження діагностичних ультразвукових систем, що включають аттенуаційну візуалізацію (ATI), що є новою технологією для візуалізації частотно-залежного коефіцієнта затухання ультразвуку в тканинах, тепер стало можливим кількісно оцінити ступінь жирової дегенерації.

Фактично, ґрунтуючись на практичних рекомендаціях щодо NAFLD/NASH, розроблених Японським товариством гастроентерології у співпраці з Японським товариством гепатології підкомітет з діагностичних критеріїв ультразвукового дослідження жирової печінки встановив діагностичний критерій жирової печінки на основі результатів ультразвукового дослідження як «великі краплі ліпідів, які спостерігаються в 5% або більше гепатоцитів» у версії за травень 2019 р. Вони також призначили методи кількісного вимірювання ослаблення ультразвуку як стандарт для кількісної оцінки жирової дегенерації. ATI була спеціально згадана як один із таких методів.

Корисність діагностичної ультразвукової системи Aplio a в рутинній клінічній практиці

Функція ATI

Дослідження показали хорошу сумісність між результатами, отриманими за допомогою ATI (це функція для кількісної оцінки жирового стеатозу печінки, включеної в діагностичну ультразвукову систему Aplio i800) та різними іншими методами вимірювання, такими як MRI-PDFF, FibroScan® з CAP та біопсія печінки.

Оскільки Aplio i800 — це система високого класу, і було б бажано, щоб заклади охорони здоров’я використовували менш дорогі моделі середнього класу, які можуть виконувати широкий спектр ролей у рутинній клінічній практиці. З цієї причини ми зараз проводимо дослідження, щоб порівняти результати вимірювань ATI, отримані за допомогою Aplio i800, з результатами, отриманими за допомогою Aplio a (рис. 1), яка є системою середнього експертного діапазону, призначеною для звичайного клінічного використання, яка також включає деякі розширені функції висококласної системи Aplio i800.

Суб’єктами цього дослідження є пацієнти, які проходять регулярні контрольні ультразвукові обстеження в нашій лікарні. Пацієнти, які не можуть пройти ультразвукове обстеження, і пацієнти, які проходять ультразвукове обстеження з будь-якої причини, окрім оцінки стану печінки, виключаються з дослідження. У кожного пацієнта вимірювання жирової дегенерації виконується 5 разів за допомогою систем Aplio a та Aplio i800, а потім розраховуються середні значення.

ROI вимірювання встановлюється на глибині від 4 до 7 см, приділяючи особливу увагу тому, щоб ROI вимірювання не містило жодних артефактів реверберації чи акустичних тіней. Ми продовжуємо збирати дані та виконуємо постійний статистичний аналіз, щоб оцінити кореляції між середніми значеннями, отриманими за допомогою двох систем. Початкові дані, зібрані на сьогоднішній день у 57 суб'єктах, показують хороші результати кореляція між значеннями, отриманими за допомогою Aplio a, і значеннями, отриманими за допомогою Aplio i800 (рис. 2).

Дані люб'язно надані д-ром Масахіро Огава

Рис.2 Порівняння значень ATI, отриманих за допомогою Aplio i800 і Aplio a

Advanced SWE

Aplio a містить ряд передових програм, успадкованих від Aplio i800, таких як Shear Wave Elastography (SWE), Superb Micro-vascular Imaging (SMI) і Protocol Assistant . Зокрема, SWE дозволяє кількісно аналізувати жорсткість тканин шляхом вимірювання швидкості поширення зсувної хвилі.

Це надзвичайно корисно для оцінки тяжкості фіброзних змін, що є основним фактором у визначенні прогнозу пацієнтів із захворюваннями печінки (рис. 3).

Коли ожиріння печінки прогресує до цирозу, кількість жиру фактично зменшується, що може помилково вважатися ознакою клінічного поліпшення. Ось чому важливо оцінити жорсткість тканини печінки за допомогою SWE. У Aplio a ATI (для вимірювання жирових змін) і SWE (для вимірювання фіброзних змін) можна виконати за допомогою однієї кнопки, і немає необхідності змінювати датчики.

Цей метод візуалізації, відомий як Advanced SWE, є оригінальною технологією, розробленою Canon,  яка дозволяє одночасно оцінювати жирові та фіброзні зміни в цільовій області (рис. 4).

Рис.4 Advanced SWE

Superb Micro-vascular Imaging (SMI)

SMI перевершує кольоровий допплер, енергетичний допплер і Advanced Dynamic Flow (ADF) для візуалізації низькошвидкісного кровотоку. Він може чітко відобразити судинні структури та отримати точні вимірювання кровотоку для оцінки пацієнтів із підозрою на цироз печінки на основі результатів ультразвукового дослідження в режимі B, а також для встановлення остаточного діагнозу у пацієнтів із пухлинними ураженнями. Функція SMI, доступна в Aplio a, та має надзвичайно високу рентабельність при оцінці інвестицій.

Тонкий конвексний датчик

У тонкому конвексному датчику (PVT-475BT), який розроблений для Aplio a, використовується монокристалічна речовина, відома як поліметилпентенова смола, яка дозволяє зменшити товщину головки датчика лише до 9 мм (рис. 5). Як наслідок, міжреберне сканування можна виконувати набагато легше при обстеженні печінки. Мала вага датчика також допомагає мінімізувати втому оператора.

Protocol Assistant

Protocol Assistant також доступний у Aplio a. Ця функція включає різноманітні функції підтримки оператора, такі як функції для показу операційних процедур, які слід виконати для візуалізації необхідних регіонів або площин для спостереження за змінами уражень, функції для реєстрації контрольних зображень і функції пошуку для перегляду змін у клінічних даних через деякий час. Використання Protocol Assistant допомагає запобігти випадковому пропуску необхідних зображень під час обстежень або помилковому виключенню з кількісної оцінки. Це також дозволяє лікарям надавати чіткі пояснення своїм пацієнтам, показуючи їм фактичні зміни в їхньому медичному стані з часом за допомогою зображень і числових даних. Це особливо корисно в невеликих клініках, де лікарі, як правило, обслуговують тих самих пацієнтів протягом багатьох років.

Aplio a: потужний інструмент для виявлення жирової дистрофії печінки на ранніх стадіях та підвищення обізнаності пацієнтів про своє захворювання

В останні роки було досягнуто значного прогресу в якості діагностичних ультразвукових системах. Звичайно, Aplio i800 є системою вищого рівня, ніж Aplio a, але обидві системи можуть забезпечити візуалізацію, яка дозволяє провести об’єктивну діагностичну оцінку. Зокрема, з появою Protocol Assistant збирається та відображається необхідна кількість важливих даних, що дозволяє оператору легко спостерігати зміни з часом на основі результатів пошуку. Можливість надання чітких пояснень при відображенні високоякісних зображень та числових даних, отриманих ATI та SWE у різний час, допомагає покращити розуміння пацієнтами свого стану здоров'я та підвищити задоволеність пацієнтів. Це також підвищує довіру пацієнтів до своїх лікарів.

Як згадувалося вище, раннє виявлення жирової дистрофії печінки є великою перевагою для пацієнтів, оскільки дозволяє негайно розпочати лікування, щоб запобігти прогресуванню печінкових захворювань та метаболічного синдрому. Aplio a, яка включає такі функції, як ATI, що дозволяють легко та економ но оцінювати пацієнтів з жировою дистрофією печінки, стане потужним інструментом для раннього виявлення жирової дистрофії печінки, яку можна вважати печінковими проявами метаболічного синдрому, а також підвищення інформованості пацієнтів про своє захворювання.