Widefield OCTA: новий спосіб діагностики діабетичної ретинопатії

Понад п’ятдесят років діабетичну ретинопатію класифікували на основі судинних аномалій, видимих за допомогою звичайної фотографії очного дна. Незважаючи на те, що нинішня система широко використовується, вона базується на технології десятилітньої давності (тобто змонтовані кольорові фотографії очного дна під кутом 30°) і не використовує можливості сучасних методів зображень сітківки.

З цієї причини поточне визначення стадій діабетичної ретинопатії має багато обмежень, серед яких:

• обмежене поле огляду,
• відсутність ангіографії для визначення ступеня ішемії сітківки або диференціації інтраретинальних мікросудинних аномалій (IRMA) від неоваскуляризації (NV),
• відсутність зображення поперечного перерізу для виявлення структурних змін, таких як діабетичний макулярний набряк (DME) або зони тракції.

Новий шлях побачити

За останні два десятиліття ОКТ стала розповсюдженою технологією візуалізації змін у сітківці таких як діабетичний макулярний набряк (DME) та атрофія. ОКТ-ангіографія (OCTA) - метод, який дозволяє отримати зображення як структур сітківки, так і васкуляризації значно більше, ніж звичайна фотографія очного дна

.

Нещодавно міждисциплінарна робоча група по дослідженню діабетичної ретинопатії запропонували нову систему встановлення стадії діабетичної ретинопатії, що заснована виключно на ОКТ/ОКТА зображеннях (рис.1) та використовує поточну систему визначення стадій діабетичної ретинопатії, але долає багато обмежень шляхом візуалізації всього заднього сегмента за допомогою одного сканування та поєднання ангіографічної та структурної інформації.

ОКТА має декілька інших переваг, включаючи здатність до:

• зображення хоріоїдеї та будь-яких тракційних відшарувань сітківки (TRD),
• диференціації між активною та спокійною проліферативною діабетичною ретинопатією (PDR), та
• реєструвати сканування для прямого порівняння

Система ОКТА містить всю клінічно корисну інформацію необхідну для визначення стадії та лікування діабетичної ретинопатії.

Запропонована система на основі ОКТА складається з 6 етапів:

Немає діабетичної ретинопатії:  Ця стадія визначається як нормальна широкопольна widefield (WF) ОКТА заднього відрізка.

Субклінічна діабетична ретинопатія:  Ця стадія визначається як невеликі ділянки зі зниженою щільністю судин без чітких судинних аномалій (тобто мікроаневрізми, інтраретинальні мікросудинні аномалії (IRMA) або неоваскуляризації).

За допомогою сучасних методів визначення стадії діабетичної ретинопатії очі з субклінічною діабетичною ретинопатією помилково позначаються як нормальні, тоді як ОКТА чітко виявляє ознаки раннього захворювання.

Непроліферативна діабетична ретинопатія (NPDR): 

Нова система визначення стадії об’єднує легкі та помірні непроліферативні діабетичні ретинопатії в одну категорію, яка містить мікроаневризми та/або більші ділянки капілярної ішемії.

Важка NPDR:

Це важливий клінічний поріг для клініцистів через ризик прогресування до неоваскуляризації та пов’язаних з ним ускладнень. В системі, що базується на ОКТА важка непроліферативна діабетична ретинопатія замінюється новою категорією під назвою препроліферативна діабетична ретинопатія. (preproliferative DR). Ця стадія на ОКТА відзначається за інтраретинальними мікросудинними аномаліями (IRMA), а не неоваскуляризацією. Оскільки визначено, що IRMA є судинним попередником неоваскуляризації, отже IRMA є визначальною ознакою препроліферативної стадії.

Проліферативна діабетична ретинопатія (PDR):

Ця стадія відзначається на ОКТА наявністю неоваскуляризації (NV) (рис. 2).

На відміну від флюоресцеїнової ангіографії, ОКТА фіксує судинний потік у бінарному вигляді (присутній або відсутній) і не має можливості оцінити динамічне проходження барвника та витік з часом. Однак здатність ОКТА співвідносити васкулярну інформацію зі структурними деталями полегшує диференціацію NV від IRMA на основі розташування ураження (преретинального проти інтраретинального відповідно). Більше того, ОКТА може відрізнити активну та спокійну NV на основі калібру та щільності судин у неоваскулярному комплексі.

Тракційне відшарування сітківки (TRD): 

Кінцева стадія відзначається відшаруванням сітківки з тракцією від активної або спокійної неоваскуляризації або фіброзу. Підстадії TRD визначаються на основі локалізації: екстрамакулярне, макулярне (але не фовеальне) або фовеальне відшарування.

Діабетичний макулярний набряк (DME) залишається параметром, який відображається та потенційно піддається кількісному виміру з кожним ОКТА скануванням на відміну від поточної системи визначення стадії.

Система диференціації діабетичної ретинопатії на основі ОКТА навмисно не включає внутрішньоретинальні крововиливи, які легко помітні на фотографії очного дна, але менш помітні на ОКТА і зазвичай не мають візуального значення. Оскільки крововиливи є вторинними по відношенню до ураження судин, очі з крововиливами завжди мають інші судинні ознаки діабетичної ретинопатії на ОКТА.

Більше того, відсутність крововиливів може ввести клініциста в оману, щоб недооцінити діабетичні очі. Зокрема, деякі очі з невиразною картиною фундуса, з невеликою кількістю крововиливів або без них можуть мати важку ішемію та, часто, неоваскуляризацію.

Таким чином, нова система була розроблена, щоб зосередитися на інших, більш клінічно значущих ураженнях, таких як IRMA, NV та DME.

Подолання перешкод

Система визначення стадії діабетичної ретинопатії на основі ОКТА дослідження стикається з кількома потенційними перешкодами для впровадження в клініці та для клінічних досліджень.

По-перше, необхідність навчання інтерпретації ОКТА може налякати деяких техніків і клініцистів. Однак це навчання не таке складне для діабетичної ретинопатії, оскільки дослідження показують, що стажери та спеціалісти з сітківки можуть ідентифікувати PDR на зображеннях широкопольної ОКТА (WF OCTA) з такою ж точністю, як і при ідентифікації флюоресцеїнових ангіограм.

Іншою перешкодою є те, що обладнання для WF OCTA, тобто широкопольні оптичні когерентні томографи, мають високу вартість нарівні з ультраширококутною камерою очного дна. Файли даних WF OCTA мають великий об’єм, тому потребують вирішення обсягу зберігання даних і простоти оцінки в реальному часі в клініці й подальші технологічні вдосконалення повинні допомогти подолати ці обмеження.

Час для модернізації

Нова система визначення стадії діабетичної ретинопатії, яка використовує переваги WF OCTA включає всі структурні та судинні аспекти, дозволяє виявляти всі клінічно значущі ознаки і спирається на поточні методи визначення стадії діабетичної ретинопатії, долаючи їх основні обмеження.

Систему визначення на основі широкопольної OCTA можна використовувати для визначення діабетичної ретинопатії у звичайній клінічній практиці та стандартизувати для наукових досліджень.

Canon Medical пропонує широкопольний оптичний когерентний томограф з частотно-модульованим джерелом Xephilio OCT-S1, що забезпечує ширину зображення у 23 мм з глибиною 5,3 мм. Ви отримуєте більше діагностичної інформації за один скан з неперевершеною якістю зображення навіть при скануванні важких пацієнтів. При скануванні в режимі OCTA є вибір оптимальної щільності зображень від 232x232 пікселів до 928х807 пікселів та форматів зображень квадратної або прямокутної форми від 3 x 3 до 23 х 20 мм. Програмне забезпечення Mosaic дозволить вам створити ультраширокі ОКТА зображення розміром до 31 x 27 мм.

Технологія зниження шумів Canon Deep Learning Intelligent Denoise пропонує нову якість ОКТА зображень на базі одиночних сканів – без необхідності захоплення та усереднення декількох зображень