Пошук відсутньої ланки: збіг парацентральної гострої серединної макулопатії та гострої макулярної нейроретинопатії

Для кращого розуміння ішемічних змін у волокнистому шарі Генле макули використовуйте для діагностики ОКТ та ОКТ ангіографію.
Використання в діагностиці ОКТ та ОКТ ангіографії (ОКТА) вивели наше розуміння захворювань сітківки на новий рівень. Чотири макулярних капілярних сплетення тепер можна легко ідентифікувати з точністю визначення глибини. Для вивчення макулярної перфузії використовували ОКТ високої роздільної здатності та запропонували схему з’єднання кровотоку, що відповідає гістологічним дослідженням (малюнок 1). З технологічним прогресом ОКТ стало можливим ідентифікувати новий спектр ішемічних змін макули та пов’язати їх зі специфічною послідовністю гіпоперфузії капілярного сплетення.
 У цій статті ми обговорюємо дві важливі та нерідкі аномалії: парацентральну гостру середню макулопатію (PAMM) і гостру макулярну нейроретинопатію (AMN).
.

Малюнок 1. Це схематичне зображення парафовеальної судинної мережі демонструє найбільш часто спостережувані моделі з’єднання, які спостерігаються за допомогою ОКТ з високою роздільною здатністю. Поверхневе капілярне сплетення забезпечується безпосередньо основними артеріями, тоді як глибоке капілярне сплетення постачається від менших з’єднаних між собою артеріол, що відходять від проміжного капілярного сплетіння сітківки. Глибоке капілярне сплетення є переважно рівнем венозного відтоку.

Парацентральна гостра серединна макулопатія 
Для парацентральної гострої серединної макулопатії на ОКТ зображенні характерна гіперрефлективна смуга на рівні внутрішнього ядерного шару (INL) з розширенням або без розширення в сусідній внутрішній плексиформний шар (IPL) і в зовнішній плексиформний шар (OPL).
Парацентральна гостра серединна макулопатія (PAMM) може бути фокальною, мультифокальною або дифузною і це найкраще відображає en face ОКТ зображення. Гіперрефлективні ураження PAMM представляють гострий інфаркт середнього шару сітківки або внутрішнього ядерного шару (INL) вторинний до гіпоперфузії глибокого капілярного сплетення (DCP), який розсмоктується, залишаючи постійне витончення INL.
PAMM може бути найбільш ранньою ознакою макулярної ішемії, яка називається ішемічним каскадом, описаним у зв’язку з оклюзією судин сітківки (наприклад, оклюзія центральної артерії або вени сітківки [CRVO]).
На початковій стадії макулярної гіпоперфузії середні шари сітківки піддаються найбільшому ризику інфаркту через їх високий метаболічний попит і вразливу природу глибокого капілярного сплетення. При важчих формах оклюзії глибокий інфаркт прогресує, залучаючи внутрішній шар сітківки.

Гостра макулярна нейроретинопатія
Найбільш ранні ураження, які спостерігаються за допомогою ОКТ, пов’язані з порушенням OPL, з подальшим зворотнім розширенням через шар волокон Генле (HFL) із пов’язаним порушенням еліпсоїдної зони (EZ).
Гіперрефлективні ураження з часом зникають і можуть призвести до витончення зовнішнього ядерного шару (ONL), що потенційно може порушити з’єднання між зовнішнім сегментом фоторецепторів і пігментним епітелієм сітківки (RPE). 
Хоча етіологія гострої макулярної нейроретинопатії (AMN) є дискусійною, більшість досліджень корелює AMN з ішемією DCP. За допомогою комплексного дослідження ОКТ ангіографії дослідники локалізували ураження AMN у центрі глибокого капілярного сплетіння на рівні збиральних венул. 

Збіг PAMM та AMN
Попри те, що PAMM та AMN є різними по суті, вони мають часткові збіги. Обидві асоціюються з парацентральними скотомами та кожна з них проявляється як парафовеальні гіперрефлективні ураження на ОКТ та гіпорефлективні ураження в ближньому інфрачервоному діапазоні (NIR). Крім того, обидві сутності відносять до гіпоперфузії глибокого капілярного плексуса (DCP). 
Однак, гострі ураження PAMM характерно з’являються в внутрішньому ядерному шарі (INL), тоді як ураження AMN починаються в зовнішньому плесиформному шарі (OPL). Крім того, ураження при PAMM прогресують у передніх шарах сітківки та щадять ії зовнішні шари, тоді як ураження при AMN прогресують у зовнішній сітківці та можуть спричинити постійне порушення еліпсоїдної зони (EZ). 

Нещодавно стало відомо про випадки уражень PAMM та AMN на одному оці, що вказує на загальну патологію (малюнок 2). Був виявлений зв’язок PAMM та AMN в очах з оклюзією вени сітківки (CRVO, hemi-RVO) та з ретинопатією Пурчера.  При ретинопатії Пурчера, всі три види ураження сітківки були виявлені в ураженому оці, включаючи внутрішній інфаркт сітківки (тобто ватні плями), інфаркт середньої сітківки (тобто PAMM) і зовнішнє руйнування сітківки (тобто AMN). 
Порушення глибокого капілярного плексуса DCP може спричинити не тільки інфаркт середньої сітківки та внутрішнього ядерного шару (INL), але також, не часто, порушити суміжний волокнистий шар Генле (HFL) з руйнуванням зовнішньої сітківки. Це може призвести до гострої макулярної нейроретинопатії AMN, що відомо як кутова ознака гіперефлективності волокнистого шару Генле (ASHH) на ОКТ.

Відсутня ланка?
Волокнистий шар Генле (HFL) складається з пучків немієлінізованих аксонів фоторецепторів, змішаних із зовнішніми клітинними відростками Мюллера у співвідношенні 1:1. Він має унікальний розподіл у макулярній зоні. У фовеальному центрі HFL короткий і вертикальний. У перифовеальній області нахил смуг збільшується, і HFL приймає майже горизонтальну траєкторію, створюючи типову Z-подібну картину HFL. За межами перифовеї нахил смугастості зменшується, і HFL знову приймає майже вертикальний напрямок (малюнок 3).
Тіла клітин Мюллера знаходяться всередині INL і отримують кровопостачання через DCP. Цікаво, що гістопатологія гіпоперфузованих клітин Мюллера показує набухання цитоплазми без розширення міжклітинних просторів. Крім того, DCP функціонує як основне джерело кровопостачання синаптичного шару OPL, який з’єднаний із суміжним HFL.
Таким чином, хоча фоторецептори отримують більшу частину своєї поживної підтримки від хоріоїдального кровообігу, порушення DCP може вплинути на внутрішній сегмент фоторецепторів та/або спричинити руйнування клітин Мюллера у HFL. Це може пояснити потенційне ретроградне поширення уражень AMN до зовнішніх шарів сітківки. 

Малюнок 3. Еn face вигляд волокон Генле у нормальній макулі показано їх радіальне розсіювання від центру фовеа (A). У перифовеальній ділянці центрального відділу волокна Генле орієнтовані поздовжньо, але короткі (В). Показано фоторецептоні клітини Мюллера (помаранчевий), палички (жовтий) і колбочки (рожевий) і тіла клітин Мюллера (стрілки). Поруч із ямкою в центральній частині волокна Генле орієнтовані поздовжньо та довгі (C). Зображення люб’язно надане Li M, Huisingh C, Messinger J, et al. Histology of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration: a multilayer approach.

Дослідження OCTA показують, що PAMM є результатом порушення DCP, і нещодавно було підтверджено, що PAMM був пов’язаний зі зниженим DCP і сигналами потоку середнього капілярного сплетення, а іноді також поверхневого капілярного сплетення, тоді як зниження потоку в AMN було обмежено лише DCP. Крім того, порушення DCP при AMN може відбуватися на рівні капілярного переплетення або венули що дренує. На розташування зовнішніх змін сітківки, пов’язаних з ішемією DCP, впливають довжина та орієнтація HFL.

Новий біомаркер ОКТ, що вказує на гостре руйнування фоторецепторів за участю волокнистого шару Генле - кутова ознака гіперрефлективності волокнистого шару Генле (ASHH) при хворобах макули. Ця ознака об’єднує патологічну анатомію, загальну для різних розладів, що впливають на волокнистий шар Генле, включаючи й ті, що є результатом порушення глибокого капілярного плексуса, наприклад AMN (тобто ретроградне порушення HFL), і ті, які є результатом антероградного порушення HFL, наприклад травми, впливу лазера і гострої задньої мультифокальної плакоїдної пігментної епітеліопатії (APMPPE) (малюнок 4).
Таким чином, ми припускаємо, що ураження глибоких капілярів сітківки може мати два серйозні наслідки для макули. Першим і найпоширенішим є парацентральна гостра серединна макулопатія (PAMM), яка являє собою інфаркт INL з рідкісною можливістю антероградного прогресування після переважно вертикального розташування капілярного сплетення сітківки. Другий – гостра макулярна нейроретинопатія (AMN), може виникнути в результаті ішемії OPL із ретроградним руйнуванням клітинних відростків Мюллера та/або аксонів фоторецепторів, що входять до складу волокнистого шару Генле.

Автори:
Ранія Еставро (Rania Estawro), доктор медицини
International Retina Fellow, Retinal Disorders and Ophthalmic Genetics Division, Stein Eye Institute, University of California Los Angeles, Los Angeles
Medical Retina Consultant, Retina Department, Al-Watany Eye Hospital, Cairo, Egypt
Шіло Войчанскі (Shilo Voichanski), доктор медицини
Medical Retina Fellow, Retinal Disorders and Ophthalmic Genetics Division, Stein Eye Institute, University of California Los Angeles, Los Angeles
Vitreoretinal Division, Ophthalmology Department, Shaare Zedek Medical Center, Jerusalem, Israel
Давід Сарраф (David Sarraf), доктор медицини
Clinical Professor of Ophthalmology, Retinal Disorders and Ophthalmic Genetics Division, Stein Eye Institute, University of California Los Angeles, Los Angeles
Greater Los Angeles VA Healthcare Center, Los Angeles